На протяжении многих десятилетий лечение сахарного диабета 2 типа (СД2) традиционно ограничивалось лекарственной терапией, диетой и физическими нагрузками. Однако, как известно, СД2 часто сопровождается ожирением, и у таких пациентов эффективность традиционного лечения диабета очень невысока.

Это связано с тем, что гормональные нарушения, сопутствующие абдоминальному ожирению (с избыточным отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища), способствуют  развитию инсулинорезистентности, т.е. сниженной чувствительности к инсулину [1]. Между тем, у пациентов с СД2 чувствительность к этому гормону и так снижена, что и составляет сущность данного заболевания. Получается порочный круг, разорвать который можно лишь снизив массу тела – не менее, чем на 5-10%. В прошлых статьях мы обсуждали пользу и пути снижения веса при СД2. Однако, это довольно длительный и сложный путь постепенных трансформаций – питания, ежедневных привычек и образа жизни в целом. А так хочется побыстрее…

Выход найден – это бариатрическая хирургия. Бариатрические операции (от греч. baros – тяжелый, весомый, грузный) представляют собой хирургические вмешательства, выполняемые на органах пищеварительного тракта с целью снижения массы тела (МТ). Хирургические методы стали широко применяться для лечения тяжелых форм ожирения в последние десятилетия во всем мире, причем очевидна тенденция как к увеличению количества выполняемых операций, так и к расширению числа стран, где бариатрическая хирургия получает все более широкое распространение [2]. 

Цели хирургического лечения ожирения: 

• за счет значительного снижения МТ воздействовать на течение заболеваний, развивающихся по мере нарастания МТ (сахарного диабета 2 типа (СД2), артериальной гипертонии и др.); 
• улучшить качество жизни больных с ожирением [2].

Типы бариатрических операций и механизм их воздействия 

Все бариатрические операции, в зависимости от их влияния на анатомию желудочно-кишечного тракта, можно разделить на 3 группы: рестриктивные, шунтирующие (мальабсорбтивные) и смешанные. Выбор типа операции зависит от степени ожирения, специфики сопутствующих нарушений обмена веществ и заболеваний, психологических особенностей пациента, типа пищевого поведения и готовности пациента к лечению и изменению образа жизни. Нередко выбор методики операции определяется личным опытом хирурга. 

Рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка. При рестриктивных операциях осуществляется разделение желудка на две части с оставлением объема верхней части, не превышающего 15 мл. В основе эффекта таких операций лежит несколько факторов: 

• форсированный перевод больных в раннем послеоперационном периоде на низкокалорийный рацион; 
• в последующем – уменьшение жировой массы, в т.ч. висцеральной т.е. вокруг внутренних органов), что способствует снижению инсулинорезистентности;
• при некоторых типах рестриктивных операций удаляется часть желудка, в которой синтезируется гормон грелин, отвечающий за чувство голода и аппетит.

Рестриктивные операции отличаются относительной безопасностью и простотой выполнения, хорошо переносятся больными, но во многих случаях, особенно при сверхожирении (или суперожирении, при котором индекс массы тела (ИМТ) >50 кг/м2), их эффект бывает нестойким. 

В основе действия мальабсорбтивных (шунтирующих) операций лежит шунтирование различных отделов тонкой кишки, уменьшающее всасывание пищи. Под шунтированием понимают создание обходных путей, по которым пища может попасть в толстый кишечник, минуя тонкую кишку, где обычно всасывается большая часть питательных веществ. Например, при гастрошунтировании пища не попадает в большую часть желудка, двенадцатиперстную и начальный отдел тонкой кишки. 

Механизмы воздействия шунтирующих операций на углеводный обмен при ожирении и СД2: 

• форсированный переход в раннем послеоперационном периоде на сверхнизкокалорийную диету; 
• исключение двенадцатиперстной кишки из контакта с пищей, что приводит к подавлению синтеза веществ, способствующих развитию СД; 
• ускоренное поступление пищи в тонкую кишку способствует быстрому высвобождению гормона, действие которого сходно с инсулином; 
• подавление высвобождения глюкагона – гормона, который способствует повышению уровня сахара в крови; 
• постепенное уменьшение жировой массы вокруг внутренних органов.

Комбинированные операции, сочетающие в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты, характеризуются большей сложностью и риском развития нежелательных последствий, тем не менее, они обеспечивают более выраженный и стабильный долгосрочный результат, а также эффективно воздействуют на течение сопутствующих ожирению нарушений обмена веществ и заболеваний, что определяет их основные преимущества [2].

Насколько эффективны бариатрические операции у лиц с СД2?

Итальянские исследователи обнаружили, что среди пациентов с СД2, которым выполняли хирургическую операцию, у 37,5% удалось добиться поддержания ремиссии на протяжении 10 лет. При этом среди пациентов, которые получали только лекарственную терапию частота 10-летней ремиссии составила всего 5,5%. Отметим, что под ремиссией понимается устойчивое улучшение с достижением нормального уровня сахара в крови и HbA1c <6.5%. Кроме того, у пациентов, которым выполняли бариатрическую операцию, реже встречались диабетические осложнения, по сравнению с  пациентами, получавшими лекарственную терапию [3].

Авторы другого исследования отметили, что даже у тех пациентов с СД2, которые не достигли ремиссии после операции, все равно наблюдались лучшие показатели уровня глюкозы в крови натощак и снижение концентрации гликированного гемоглобина по сравнению с пациентами, получавшими лекарственную терапию [4].

Поскольку лечение СД2 подразумевает управление не только уровнем сахара в крови, но риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, бариатрические операции существенно улучшают течение артериальной гипертонии, дислипидемии, синдрома обструктивного апноэ сна и т.д., кроме того влияют на снижение общей смертности лиц с СД2 и ожирением [2].

Кому показаны бариатрические операции? 

Хирургическое лечение ожирения может выполняться при неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий по снижению МТ у лиц в возрасте от 18 до 60 лет при: 

• морбидном ожирении (индекс массы тела (ИМТ) ≥40 кг/м2); 
• ожирении с ИМТ ≥35 кг/м2 в сочетании с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые неудовлетворительно контролируются изменением образа жизни и медикаментозной терапией. 

Однако, американские и европейские специалисты считают, что проведение бариатрических операций с целью лечения СД2 и ожирения, должно рассматриваться как один из вариантов лечения даже у пациентов с легкой степенью ожирения – в тех случаях, когда не удается адекватно контролировать уровни сахара в крови [5].

Имеются ли противопоказания?

Противопоказанием к бариатрическим операциям служит наличие у пациента: 

• алкогольной, наркотической или какой-либо другой зависимости; 
• психических заболеваний; 
• обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки; 
• беременности; 
• онкологических заболеваний;
• необратимых изменений со стороны жизненно важных органов (хронической сердечной недостаточности, печеночной или почечной недостаточности); 
• недопонимания рисков, связанных с бариатрическими операциями; 
• недостаточной готовности выполнять назначения врача  для строгого выполнения графика послеоперационного наблюдения. 

Специфическими противопоказаниями при планировании бариатрических операций у пациентов с ожирением и СД являются: 

• симптоматический СД; 
• специфические изменения в анализах (которые может оценить лечащий врач) [2].

Каких эффектов можно ожидать от бариатрической операции?

Международная диабетологическая федерация предложила в качестве критерия эффективности бариатрической хирургии достижение следующих целей: 

• потеря МТ более 15% от исходной; 
• достижение уровня HbA1c≤6%; 
• отсутствие гипогликемий; 
• уменьшение дозы или количества принимаемых сахароснижающих препаратов; 
• достижение уровня общего холестерина [2].

Имеются ли побочные эффекты и бариатрических операций?

К сожалению, как и любой другой вид лечения, бариатрические операции не лишены побочных эффектов. 

Долгосрочные проблемы включают демпинг-синдром (тошнота, колики, диарея), дефицит витаминов и минералов, анемию, остеопороз (снижение прочности костей) и, что реже, тяжелую гипогликемию из-за гиперсекреции инсулина. Длительный дефицит питательных веществ и микроэлементов, равно как и связанные с ними осложнения, требуют пожизненного приема витаминов и пищевых добавок. У пациентов с сахарным диабетом, направленных на метаболические хирургические операции, также отмечают повышенную частоту развития депрессии [6]. 

Поэтому, прежде чем решиться на столь радикальную, хотя и эффективную меру, как бариатрическая операция, следует взвесить все «за» и «против» и обязательно проконсультироваться с лечащим врачом. Кроме того, следует помнить, что даже после хирургического лечения следует придерживаться принципов правильного питания – для сохранения здоровья.

В этом вам поможет «Ботаника» – она разрабатывает блюда, приготовленные по принципу низкоуглеводного питания, однако, без жесткого ограничения по ингредиентам. Такое питание подходит тем, кто хочет снизить вес, нормализовать уровень сахара в крови, в том числе оно подходит и для людей с диабетом.

Питайтесь правильно и будьте здоровы.

Список литературы:

1. Демидова Т.Ю., Круглова Е.Л. Ожирение, как ключевая и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа // РМЖ. – 2009. – №7. – С. 450-452
2. Ершова Е.В., Трошина Е.А. Применение бариатрических операций при сахарном диабете 2 типа: в помощь практическому врачу // Ожирение и метаболизм.  – 2016. – вып. 13(1). – С. 50-56
3. Бариатрическая хирургия vs лекарственная терапия: кто выигрывает в долгосрочном гликемическом контроле? // Интернист (20.03.2021). – Режим доступа: https://internist.ru/publications/detail/bariatricheskaya-khirurgiya-vs-lekarstvennaya-terapiya-kto-vyigryvaet-v-dolgosrochnom-glikemicheskom/
4. Курганов И.А., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая бариатрическая хирургия как метод лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом // Эндоскопическая хирургия. – 2014. – №3. – С. 53-61  
5. Рекомендации по бариатрической хирургии при сахарном диабете 2 типа // Medspecial.ru. – Режим доступа: https://medspecial.ru/for_doctors/10/27976/
6. Мартышин О.О. Ожирение при сахарном диабете: как эффективно уменьшить массу тела // Украинский медицинский журнал. – 2018-05-11